Уведомление/Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

 

 "___"__________ 201__ г.

Я, заказчик, потребитель, пациент _____________, ______________карта пациента N ______, в рамках договора на оказание платных медицинских услуг и на основании ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" добровольно заявляю о согласии на медицинское вмешательство в форме ___________________. (вариант медицинского вмешательства)

- Мне разъяснено и я осознаю, что во время медицинского вмешательства могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен(на) на то, что ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.

- Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что медицинское вмешательство сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.

- Я предупрежден(а), что в ряде случаев могут потребоваться повторные медицинские вмешательства, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.

- Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

- Я знаю, что во время медицинского вмешательства возможна потеря крови и _______________ даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее компонентов.

- Я согласен(на) на запись хода медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

- Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов, и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.

- Дополнительная информация  

Документы

О нас

Благодарим Вас за то, что вы зашли на сайт нашей компании. Наши врачи являются лицензированными специалистами и имеют многолетний опыт работы. Подробные сведения о наших услугах вы сможете найти на сайте или связавшись с нами. Мы работаем в выходные дни по предварительной записи.

Контакты

Астраханская обл., Икрянинский р-н,
с. Икряное, ул. Советская, д. 38

8(8512)41-41-17